Le droit à la santé a été consacré au niveau international par l’article 25 de la Déclaration universelle des droits de l’homme adoptée par l’Assemblée générale des Nations unies le 10 décembre 1948 et par la Constitution de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) entrée en vigueur le 7 avril 1948.

La formalisation du droit à la santé, en plus d’avoir consacré son universalité, a élargi son champ d’application. Par exemple, la constitution de l’OMS stipule que : “La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité”, a affirmé en substance que la protection de la santé passe non seulement par le traitement des maladies et des infirmités, mais aussi par la promotion de conditions de bien-être grâce à l’élimination des facteurs qui nuisent à la santé collective.

La déclaration de principe qui considère la santé comme le résultat d’une série de facteurs sociaux, environnementaux, économiques et génétiques et qui exhorte les États à assurer une protection plus large du droit à la santé, qui ne se limite pas à l’organisation et à la gestion des systèmes de soins de santé, a ensuite été renforcée par la Déclaration d’Alma Ata sur les soins de santé primaires, adoptée lors de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires qui s’est tenue du 6 au 12 septembre 1978 à Alma Ata, dans l’ancienne Union soviétique, et réaffirmée dans la Charte d’Ottawa lors de la Conférence internationale pour la promotion de la santé en 1986.

Protéger la santé et le bien-être

Pour protéger le droit à la santé, il ne suffit pas de faire fonctionner les systèmes de santé, mais il est nécessaire de promouvoir la santé. En substance, les États doivent mettre en œuvre une série de mesures législatives cohérentes capables d’induire des changements chez l’individu et la communauté afin de favoriser

  1. des conditions de vie et de travail sûres et satisfaisantes ;
  2. la préservation de l’environnement naturel et artificiel ;
  3. la conservation des ressources naturelles.

La promotion de la santé et du bien-être implique donc une évaluation systématique des effets de l’environnement sur le bien-être des personnes et l’adoption de politiques publiques coordonnées qui impliquent d’autres secteurs que celui de la santé, tels que : la production alimentaire, l’agriculture, l’élevage, la construction, les travaux publics, l’industrie, l’éducation, les communications.

L’État doit favoriser la diffusion de biens et de services plus sains, d’environnements hygiéniques et non dangereux, de changements dans l’organisation sociale et environnementale.

Il s’agit de déclarations de principe qui, malheureusement, ne sont pas toujours mises en œuvre de manière adéquate. La détérioration des conditions de travail et de l’environnement autour de l’usine, en plus de contraster avec la protection de la santé et du bien-être, témoigne également de la difficulté de concilier la protection du droit à la santé avec le droit au travail.

En Italie, le droit à la santé est inscrit à l’article 32 de la Constitution, tandis que la mise en œuvre de ce principe fondamental a eu lieu avec la loi n° 833 du 23 décembre 1978, qui a institué le Service national de santé (SSN).

Le National Health Service

La création du SSN en Europe  a marqué un tournant dans la reconnaissance de la santé comme un droit universel, garantissant à tous les citoyens l’accès aux services de santé fournis par le secteur public.

Avec la création du Service national de santé, les services de prévention, de traitement et de réadaptation ont été intégrés dans des structures organisationnelles décentralisées conformes au système d’autonomie locale, tandis que les ressources financières nécessaires ont été imputées à la fiscalité générale.

Le SSN a surmonté le système mutualiste antérieur, fragmenté et inégalitaire, ainsi que le risque de faillite, qui, selon la logique des systèmes d’assurance, ne garantissait la couverture qu’aux travailleurs salariés, sur la base du paiement de cotisations économiques proportionnelles aux services différenciés par secteur économique et catégorie professionnelle.

Le thème de la santé publique et du système national de santé est lié de deux manières au thème des autonomies et des autorités locales.

La réforme des soins de santé a été conçue dans le but de mettre en œuvre la conception constitutionnelle de la décentralisation administrative et la récente mise en œuvre des autonomies régionales.

Ce qu’il est advenu des relations entre l’État, les régions et les collectivités locales au sein du système de santé est emblématique de l’évolution des relations entre les différents niveaux de gouvernement.

La réforme des soins de santé de 1978 a configuré un système de soins de santé articulé sur trois niveaux :

l’administration centrale de l’État, et plus précisément le ministère de la santé créé en 1958, était chargée d’élaborer la politique nationale de santé qui devait être formalisée dans un document programmatique triennal, le plan national de santé, qui devait être approuvé par le Parlement et établir quels services de santé devaient être garantis aux citoyens et comment ils devaient être fournis ;
les régions se sont vu confier la planification et la coordination de tous les services sanitaires, hospitaliers, territoriaux et de santé publique, à mettre en œuvre par le biais d’interventions réglementaires régionales spécifiques, conformément aux indications contenues dans le Plan national de santé ;
les communes et les autorités locales étaient directement responsables de la gestion des Unités Sanitaires Locales (USL), définies par la loi de réforme dans son article 10 comme “l’ensemble des installations, bureaux et services des communes, uniques ou associées, et des communautés de montagne, qui, dans une zone territoriale donnée, accomplissent les tâches du service national de santé”, qui constituaient les unités opérationnelles fondamentales du système national de santé.

Cependant, cette architecture décentralisée du NHS comportait certaines critiques, notamment :

le système de financement centralisé, dans lequel l’État distribuait les ressources aux régions, qui, à leur tour, finançaient les unités sanitaires locales et les autorités locales (en appliquant, entre autres, un mécanisme de péréquation qui aurait dû servir à rééquilibrer l’écart entre les régions du Nord et celles du Sud, mais qui, en fait, a privé les autorités locales de la responsabilité de leurs dépenses et, en même temps, a restreint leur autonomie)
l’inadéquation des ressources financières fournies par rapport aux objectifs du SSN, qui fournissait des services universels et gratuits ;
des obstacles à l’approbation et à la mise en œuvre du PSN (Plan national de santé), qui se sont avérés insurmontables ;
l’impréparation de la classe dirigeante des régions (qui venaient d’être créées) et des autorités locales, qui avaient pour tâche de planifier et d’incorporer dans les unités sanitaires locales les compétences de centaines de mutuelles et les activités des organismes hospitaliers dissous ;
la confusion entre les objectifs de la représentation démocratique et les objectifs de la gestion, qui a conduit à l’attribution des pouvoirs de gestion aux politiciens désignés par les partis représentés dans les conseils municipaux, à l’attribution conséquente des comités de gestion des unités sanitaires locales par le pouvoir politique, aux manœuvres des groupes de pression et aux phénomènes de patronage politique, d’achat de voix et de corruption.

Quelques années après la réforme, les citoyens étaient insatisfaits, tandis que la répartition territoriale et dimensionnelle différente des USL témoignait de la différence de capacité opérationnelle et de gestion entre les régions arriérées et les plus évoluées, creusant le fossé entre le nord et le sud du pays au lieu de le réduire.

La nécessité de modifier une fois de plus la structure du service national de santé a finalement trouvé un point d’ancrage dans la nécessité de confier la responsabilité de la gestion des unités sanitaires locales à du personnel techniquement qualifié, plutôt qu’à des politiciens et à la logique du morcellement des partis.
Les réformes du système national de santé

À l’instar des tendances en cours dans les administrations publiques d’autres pays européens, un redressement managérial du NHS a été envisagé.

En effet, la soi-disant “corporatisation” introduite par la réforme Amato-De Lorenzo (décret législatif n° 502 du 30 décembre 1992, mis à jour ultérieurement par le décret législatif n° 517 du 7 décembre 1993) a entraîné de profondes transformations du NHS :

les USL ont été transformées en sociétés publiques dotées de la personnalité juridique ;
les régions ont repris aux municipalités le contrôle et la gestion des USL, dont le nombre a été réduit ;
certaines catégories d’hôpitaux ont été soustraites à la gestion directe des unités sanitaires locales et constituées en entreprises hospitalières autonomes ;
l’offre publique de services de santé fournis par des établissements privés sous contrat a été remplacée par le système d’accréditation, censé garantir une plus grande transparence et une meilleure compétitivité ;
l’approbation du Plan national de soins de santé a été transférée au gouvernement, après avoir entendu l’avis des commissions parlementaires compétentes et de la Conférence État-Régions ;
bien que l’État ait conservé la prérogative de déterminer les niveaux uniformes de soins au sein du PSN sur la base des disponibilités économiques établies par les lois de finances annuelles, les régions ont pu organiser et gérer le fonctionnement des services avec une plus grande autonomie, mais à condition de couvrir par leurs propres moyens les dépenses dépassant les transferts de l’État.

Malgré le fait que les possibilités d’autofinancement accordées aux régions n’étaient pas assez importantes pour permettre des choix trop différents des orientations ministérielles, les possibilités ouvertes par la réforme de 1992 et par les interventions réglementaires ultérieures du gouvernement ont progressivement conduit à l’émergence d’approches différentes des régions en matière d’organisation et de fonctionnement des services régionaux de santé. Par exemple, la Lombardie a réussi à rendre autonomes la plupart des sociétés hospitalières, en les séparant de la gestion directe des unités sanitaires locales et en attribuant formellement aux structures de soins privées agréées un rôle égal à celui des structures publiques.

La crainte que l’unité du Service Sanitaire National, résultant également du fédéralisme administratif à Constitution inchangée introduit par les lois Bassanini (lois n. 59 et 127 de 1997, loi n. 191/1998 et loi n. 50/1999), puisse évoluer dans des directions divergentes en raison de la fragmentation des lois régionales, ou englober des éléments privés dans la fourniture des services sanitaires sans règles uniformes, a conduit au lancement de la réforme Bindi en 1999 (décret législatif n. 229 du 19 juin 1999).

La structure générale du NHS est restée inchangée, mais des ajustements substantiels ont été introduits, non sans controverse ni accusation de centralisme, dont les suivants

une plus grande implication des municipalités, qui avaient été complètement évincées par la réforme de 1992, en élargissant et en étendant la consultation à la Conférence unifiée et aux entités locales, tant dans la phase de planification que dans celle de contrôle ;
la formalisation des LEA (Niveaux Essentiels de Soins) comme outil de planification et de contrôle pour garantir le droit à la santé de manière uniforme sur tout le territoire national, en spécifiant les niveaux par secteur (prévention collective et santé publique, assistance de district, assistance hospitalière) et en déterminant en même temps les ressources financières
la possibilité pour le gouvernement d’exercer un contrôle et d’intervenir avec des pouvoirs de substitution en cas de défaillance des régions, y compris la nomination de commissaires ad acta ;
l’introduction de districts territoriaux, d’une commission nationale pour l’accréditation et la qualité des services de santé, de règles visant à encourager la gestion des autorités sanitaires locales, y compris la réforme de la gestion sanitaire et de la formation continue.

Les relations entre les différents niveaux de gouvernement du système national de santé, déjà régies par le système des conférences entre l’État, les régions et les collectivités locales, ont également été affectées par la réforme du titre V de la Constitution en 2001, qui a essentiellement consolidé le rôle des régions dans le domaine de la protection de la santé.

La réforme constitutionnelle de 2001 a étendu la compétence des régions des soins de santé et de l’assistance hospitalière à la protection plus générale de la santé, entraînant quelques incertitudes dans les attributions des pouvoirs législatifs concurrents et une augmentation du contentieux devant la Cour constitutionnelle, sans toutefois modifier substantiellement la capacité coercitive de l’État à l’égard des régions, puisque celle-ci repose désormais sur des contraintes de finances publiques.
Le contrôle du gouvernement sur le NHS

Le système des Conférences (la Conférence État-Régions, la Conférence État-Autonomies locales et la Conférence unifiée) représente le lieu institutionnel de négociation des accords entre le gouvernement, les régions et les autorités locales, y compris dans le domaine de la santé. Les négociations entre le gouvernement, les régions et les autorités locales en matière de soins de santé sont reflétées dans les pactes de santé, qui constituent l’instrument ordinaire de gestion des politiques de santé.

Les Pactes de santé, sanctionnés par des décrets gouvernementaux, définissent les engagements de l’État et des régions pour la protection de la santé. En substance, l’État convient avec les régions des transferts qui constituent la source quasi exclusive de financement de la santé régionale, en fixant des conditions telles que l’acceptation des objectifs, les contraintes, les incitations et les sanctions en cas de non-respect. Les relations entre l’État et les régions sont donc fortement conditionnées par les politiques budgétaires et par l’instrument des accords négociés, utilisé pour la première fois dans le pacte de stabilité interne.

introduit par la loi financière de 1999 (article 28, loi n° 488/1998).

L’État a en partie reproduit avec les régions le modèle de relations existant avec les institutions européennes, qui imposent des contraintes budgétaires et des sanctions en cas de dépassement sur une base négociée.

Étant donné que le déficit des régions affecte le déficit de l’État et que les coûts du service de santé (qui absorbent une grande partie du budget des régions) sont généralement la cause du déficit des régions, les politiques de maîtrise des dépenses publiques générales (nécessaires également pour respecter les contraintes de l’adhésion à l’Union européenne) ont déterminé la nécessité de mettre en œuvre des politiques de maîtrise des dépenses régionales de santé.

En bref, les prérogatives accordées par la plus grande autonomie régionale, déterminée par le fédéralisme administratif et par la réforme constitutionnelle de 2001, ont dû composer avec les contraintes budgétaires imposées aux dépenses de santé publique, puisque, en substance, l’État transfère ces contraintes aux régions lorsqu’elles accèdent aux quotas du fonds national de santé ou aux fonds spéciaux destinés à couvrir les déficits.

L’accès aux fonds destinés à couvrir les déficits des dépenses régionales de santé entraînant un renforcement des contraintes auxquelles sont soumises les régions déficitaires, il existe des différences de traitement entre les régions vertueuses et les régions en difficulté du fait du déficit généré par la gestion des services de santé. Alors que le financement ordinaire des régions vertueuses est négocié par le biais des pactes sanitaires, qui établissent des règles générales valables pour toutes les régions, le financement des soins de santé dans les régions déficitaires est négocié par le biais d’accords bilatéraux entre l’État et les différentes régions. Les accords bilatéraux donnent ensuite lieu à des plans spécifiques de redressement des déficits.

Les plans de redressement des déficits, après approbation par les instances gouvernementales (ministère de la Santé, MEF), obligent la région à mettre en œuvre une série de mesures visant à réduire les coûts de fonctionnement (par exemple, par la restructuration des agences de santé et du système hospitalier, un gel des embauches, une réduction des tarifs payés par la région pour les services) et à augmenter les recettes (par exemple, par des transferts liés de l’État, une augmentation des surtaxes régionales IRAP et IRPEF, une augmentation du ticket santé). Le MEF et le ministère de la Santé vérifient la mise en œuvre des mesures et, en cas de manquement de la Région, le gouvernement peut nommer un commissaire chargé de mettre en œuvre les mesures nécessaires à l’exécution du plan de redressement du déficit.

Étant donné que, par le biais des plans de redressement du déficit, le gouvernement peut intervenir directement dans les processus décisionnels relatifs à l’organisation des services de santé des régions, cela a entraîné une recentralisation des pouvoirs de l’État et une augmentation de la charge administrative des régions, ce qui, à son tour, a favorisé une néo-centralisation des régions vis-à-vis des autorités locales.
Les incohérences et les inefficacités du système national de soins de santé

Bien que, dans l’ensemble, le système de santé italien soit assez vertueux par rapport à celui d’autres pays européens, il existe, au niveau régional, de profondes inégalités qui se répercutent sur la conformité de la protection du droit à la santé et sur la satisfaction des citoyens à l’égard des services de santé régionaux respectifs.

Ces inégalités ne semblent pas dépendre de la formation de modèles régionaux de gestion de la santé perdants ou gagnants, mais plutôt des différentes capacités administratives et de gouvernance des régions, capacités qui peuvent en fait être facilement mises à mal par la complexité des systèmes de santé régionaux et le haut degré de compétences nécessaires pour les gouverner.

En fait, les différences régionales

  1. dans les relations entre les entreprises territoriales et les entreprises hospitalières ;
  2. dans la répartition des ressources financières entre les hôpitaux publics et privés agréés ;
  3. dans les méthodes de gestion et de contrôle des dépenses hospitalières (des mécanismes de régression tarifaire à l’utilisation de l’accréditation institutionnelle comme barrière à l’entrée de nouveaux sujets) ;

Même le recours au marché comme élément de concurrence au sein des systèmes de santé régionaux, initialement proposé dans la loi de réforme de 1992, puis repris dans le Plan national de santé de 1994-1996 et mis en avant par la propagande de certaines forces politiques, ne semble pas avoir joué un rôle décisif dans la différenciation des différents systèmes de santé régionaux.

En effet, l’imposition de contraintes sur la destination des transferts régionaux, la définition de plafonds de dépenses, le recours à l’accréditation pour la planification des besoins, le contrôle exercé par la Région sur la commande des agences de santé, ont conduit à un dépassement de fait du modèle de la concurrence administrée, qui, en réalité, n’a jamais été sérieusement poursuivi ou réglementé.

Les disparités régionales dans la prestation des services de santé sont donc à attribuer presque entièrement aux différentes capacités administratives des régions et au choix de la décentralisation comme élément fondateur du service national de santé.

En effet, les soins de santé, visant la protection d’un droit universel par la mise en œuvre de principes égalitaires (tels que la couverture universelle, l’uniformité d’accès et la solidarité dans la recherche de ressources financières) et caractérisés sur le plan technique par la nécessité de tirer l’efficacité des économies d’échelle et de la standardisation (coûts standard, DRG, directives, protocoles, parcours de soins), est difficile à concilier avec les politiques locales en général et, en particulier, avec le manque d’homogénéité des régions italiennes, qui diffèrent en termes de taille, de démographie, de développement économique et social, de capacité fiscale, de culture civique et, précisément, de capacité administrative.

Entre autres, l’autonomie régionale elle-même a été partiellement pénalisée par la nécessité d’accepter des limitations dans la vaine tentative de garantir l’uniformité du service national de santé.

Il ne serait probablement pas opportun de recentraliser complètement le NHS, mais le problème se pose de combler les écarts entre l’offre et la consommation de services, les processus de soins et les niveaux de santé dans les différentes régions.

Les indicateurs statistiques et le suivi des niveaux essentiels de soins confirment encore des différences marquées entre les régions du Centre-Nord et celles du Sud.

Malgré le fait que les indicateurs, élaborés par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE, 2014) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2015), placent la performance globale de notre NHS en tête dans le contexte européen et mondial pour la qualité des services et pour l’équité et l’universalité de l’accès aux soins, de profondes inégalités subsistent sur le terrain au niveau régional :

  1. dans la mobilité sanitaire interrégionale
  2. dans le degré de satisfaction à l’égard des soins de santé ;
  3. dans l’efficacité des politiques de prévention
  4. dans la fréquence du recours aux hôpitaux, qui est souvent le signe d’une inadaptation clinique et organisationnelle ou d’un manque de structures alternatives.

De plus, comme les régions déficitaires sont précisément celles qui présentent les plus grandes déficiences structurelles et un niveau élevé de mobilité des soins de santé, un cercle vicieux est généré, dont il est objectivement difficile de sortir, et qui nécessiterait un puissant bond en avant dans les compétences et les capacités de gestion de la classe dirigeante locale.

Même l’État, pourtant lui-même soumis au contrôle des institutions européennes quant au respect des contraintes budgétaires et des équilibres des finances publiques, peut jouer un rôle décisif pour permettre aux régions de surmonter les inefficacités de leurs administrations de santé. En effet, son attitude à l’égard des régions en difficulté (déterminée à son tour par l’orientation politique exprimée par le gouvernement et la majorité parlementaire qui le soutient) peut fluctuer de politiques souples, orientées vers l’aide même par des interventions extraordinaires, à des politiques rigides qui laissent les administrations régionales seules et les blâment dans le développement de la médecine !

Développement de la santé

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